急性肺栓塞诊断和治疗指南2025（3）---肺栓塞的一般治疗

治疗

一、一般治疗及呼吸循环支持

对于高度疑似或确诊的急性肺栓塞患者，应密切监测呼吸、心率、血压、氧饱和度、心电图和动脉血气变化，积极给予呼吸循环支持。在充分抗凝治疗的基础上，若患者血流动力学稳定，建议尽早下床活动。

1.呼吸支持治疗：低氧血症是急性肺栓塞患者的常见临床表现，主要与肺V/Q不匹配有关，严重低氧血症常提示卵圆孔开放。当动脉血氧分压<60 mmHg或血氧饱和度<90%时，应进行氧疗；对于严重低氧血症患者，可考虑高流量氧疗或无创机械通气。若患者不能耐受或配合上述方法，可考虑有创机械通气，但需警惕麻醉诱导、插管和正压通气可能引发的严重低血压反应。为减轻机械通气对血流动力学的不良影响，应采用低潮气量（6 ml/kg理想体重）和较低吸气压（平台压<30 cmH 2O），并谨慎使用呼气末正压通气。

2.急性右心衰竭的药物和循环支持治疗：急性右心功能不全在急性肺栓塞患者中的发生率为25%~60%，急性右心功能不全合并体循环心输出量降低是导致高危急性肺栓塞患者死亡的首要原因。对于中心静脉压偏低的急性肺栓塞患者，应考虑适当扩容治疗，并密切监测患者血压和心率的变化。

对于合并低血压的急性肺栓塞患者，可考虑使用去甲肾上腺素以改善心室泵功能和冠状动脉灌注，但需注意避免因血管过度收缩导致组织灌注不良；对于心指数低且血压正常的患者，可使用多巴酚丁胺以增强右心收缩力并降低充盈压，但需警惕心输出量增加引起的V/Q不匹配加重风险。由于缺乏肺血管选择性，血管扩张药物在临床上较少用于急性肺栓塞治疗。

机械循环辅助支持是救治存在循环崩溃或心原性猝死高危风险的急性肺栓塞患者的重要手段。临床最常应用的是体外膜肺氧合（ECMO）支持技术，但目前报道多为小样本回顾性研究，尚缺乏ECMO治疗高危肺栓塞患者的随机对照研究证据。人工心脏辅助系统，如Impella左心室辅助装置（美国 Abiomed公司），也有成功用于高危肺栓塞患者抢救性治疗的报道。已有研究摘要报道，Protek Duo Oxy右心室辅助装置（美国TandemLife公司）可用于急性肺栓塞合并休克患者的治疗，对改善患者血流动力学有一定价值。

二、抗凝治疗

抗凝是治疗VTE的基石。对于所有确诊或临床高度疑似急性肺栓塞的患者，若无抗凝禁忌证，应尽早启动抗凝治疗。

抗凝治疗禁忌证包括：（1）对抗凝药过敏者；（2）活动性出血者；（3）凝血功能严重异常者；（4）出血性疾病患者，包括血友病、血栓性血小板减少性紫癜；（5）其他与不同抗凝药物药理特性相关的禁忌证。

及时抗凝治疗是降低住院死亡率及预防VTE复发的关键。目前应用的抗凝药物主要分为胃肠外抗凝药物和口服抗凝药物。

1.胃肠外抗凝药物：

（1）普通肝素：作为最早人工提取的注射用抗凝药物之一 ，普通肝素具有半衰期短、抗凝强度易监测、可迅速被鱼精蛋白中和等优点。目前，普通肝素被推荐用于再灌注治疗前后的桥接抗凝治疗，尤其适用于严重肾功能不全（肌酐清除率≤30 ml/min）或重度肥胖的患者。在使用普通肝素抗凝治疗时，需监测活化部分凝血活酶时间（APTT），并根据APTT调整剂量。在最初24 h内，每4~6 h监测1次APTT，以确保APTT值在24 h内达到并维持在正常值的1.5~2.5倍；达到稳定后，每日监测APTT。普通肝素用法、监测及剂量调整策略见 表6 。

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肝素类药物使用过程中可能出现肝素诱导的血小板减少症，详见《肝素诱导的血小板减少症中国专家共识》 。血小板减少症分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型常发生于使用肝素后1~2 d，表现为血小板轻度降低，且在使用肝素类药物的情况下可自行恢复，无需停药和特殊处理，发生率为10%~20%；Ⅱ型为免疫相关性，主要特征是血小板计数显著下降，伴或不伴严重血栓栓塞风险，发生率为0.1%~5.0%。国际上推荐通过4T′s评分（基于血小板减少的数量特征、时间特征，血栓形成类型和其他导致血小板减少的可能原因进行评分），结合血小板数量动态监测、血小板减少症抗体检测和（或）血小板功能检测，进行血小板减少症的诊断和鉴别诊断。对于4T′s评分中（4~5分）或高（6~8分）度可能的患者，推荐检测血小板减少症抗体并持续监测血小板计数。对于血小板减少症高风险患者，建议在用药后的4~14 d，至少每隔2~3 d进行1次血小板计数监测。若观察到血小板计数下降，增加监测频率至1~2次/d。一旦确诊或高度疑似血小板减少症，应立即停用肝素类药物，并转为使用非肝素类抗凝药物，如比伐芦定、阿加曲班或磺达肝癸钠，后续维持治疗多采用华法林替代。

（2）低分子肝素：低分子肝素是急性肺栓塞胃肠外抗凝治疗的首选药物，其大出血和血小板减少症风险低于普通肝素。低分子肝素应根据体重给药，1~2次/d皮下注射。我国用于治疗急性肺栓塞的低分子肝素见 表7 。采用低分子肝素治疗时无需常规监测，但对于高龄或肾功能不全患者，应减量并建议监测抗Ⅹa因子活性调整剂量，2次/d给药的抗Ⅹa因子活性目标范围为0.6~1.0 U/ml。严重肾功能不全患者（肌酐清除率<15 ml/min）禁用。当低分子肝素疗程大于7 d时，需注意监测血小板计数。

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（3）磺达肝癸钠（ 表7 ）：磺达肝癸钠是一种选择性Ⅹa因子抑制剂，需根据体重给药，1次/d，皮下注射，通常无需常规监测。中度肾功能不全（肌酐清除率30~59 ml/min）患者剂量应减半，严重肾功能不全（肌酐清除率<30 ml/min）患者禁用。

（4）阿加曲班：阿加曲班是精氨酸衍生小分子肽，属于直接凝血酶抑制剂。它通过与凝血酶的活性部位结合发挥抗凝作用，适用于血小板减少症或疑似血小板减少症患者。该药物主要经肝脏代谢，药物清除受肝功能影响。推荐用法为2 μg·kg -1·min -1，静脉泵入，同时需监测APTT，确保其维持在基线值的1.5~3.0倍之间。

（5）比伐芦定：比伐芦定通过直接并特异性抑制凝血酶活性发挥抗凝作用，适用于血小板减少症或疑似血小板减少症患者。推荐用法为起始剂量0.15~0.2 mg·kg -1·h -1，静脉滴注，维持APTT在基线值1.5~2.5倍。肾功能不全患者需减量使用。

（6）Abelacimab：Abelacimab是新型、高选择性、全人源单克隆抗体，通过作用于Ⅺ因子使其保持酶原活性以发挥抗凝作用。ANT-005 TKA研究结果显示，单次注射Abelacimab可有效预防全膝关节置换术后VTE的发生，且出血风险较低，有望成为治疗急性肺栓塞的新型生物制剂。

2.口服抗凝药物：在启动胃肠外初始抗凝治疗后，应根据临床情况及时转换为口服抗凝药物。常用口服抗凝药分为维生素K拮抗剂和直接口服抗凝剂（DOACs）。

（1）维生素K拮抗剂：最常用的是华法林，通过抑制Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等维生素K依赖的凝血因子合成发挥抗凝作用。华法林初始推荐剂量为2.5~3.0 mg，1次/d。对于老年、女性、肝肾功能障碍、慢性心力衰竭患者，或HAS-BLED评分为出血高风险患者，初始剂量可从1.25~1.5 mg开始。使用华法林时，通常需与胃肠外抗凝药重叠应用5 d以上，并监测凝血酶原时间的国际标准化比值（INR）是否达到目标范围（2.0~3.0）。INR达标后可每1~2周检测1次，稳定后可每4~12周检测1次。INR值大于3.0时需立即停用华法林，并根据INR水平和出血风险确定停用时间和干预措施，具体为：当INR3.0<~4.5且无出血和出血倾向时，停药1~3 d，复查INR在2.0~3.0后恢复华法林，剂量较停药前减少1/4；当INR4.5<~10且无出血和出血倾向时，停药并每1~3 d复查INR，直到INR降至2.0~3.0，恢复华法林，剂量较停药前减少1/2；恢复华法林治疗5 d内复查INR，根据结果再次调整，直到INR稳定在2.0~3.0；当INR>10且无出血征象时，除停药外，可口服或肌肉注射维生素K；当发生出血事件时，可立即静脉缓慢注射维生素K（10 mg/次），并可联合凝血酶原复合物或新鲜冰冻血浆以快速逆转抗凝。

（2）DOACs：DOACs是一类直接抑制凝血酶或凝血因子的抗凝药物，主要包括直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班、艾多沙班和阿哌沙班）与直接Ⅱa因子抑制剂（如达比加群酯）。多项临床试验表明，DOACs在疗效上不劣于低分子肝素桥接华法林的标准治疗，且大出血发生率更低或无差异。

DOACs具有固定剂量给药、无需常规监测、与食物及药物相互作用少、疗效确切且安全性更高等优点。利伐沙班和阿哌沙班可作为单药起始治疗，不需联合胃肠外抗凝药物，使用初期需给予负荷剂量。达比加群酯和艾多沙班应用时，需先给予胃肠外抗凝药物至少5 d。对于中危肺栓塞患者，可早期（72 h内）由胃肠外抗凝转为达比加群酯。常用DOACs的特点及用法见 表8 。服用DOACs期间一旦发生出血，应立即停药，可酌情使用拮抗剂或抑制剂，例如达比加群酯特异性拮抗剂依达赛珠单抗和直接Ⅹa因子特异性抑制剂安得塞奈，也可考虑给予凝血酶原复合物或新鲜冰冻血浆。新型Ⅺa因子抑制剂Milvexian已被证实可有效且安全地预防全膝关节置换术后VTE发生，未来也有望用于急性肺栓塞治疗。

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【推荐意见】

·推荐对高度疑似急性肺栓塞患者立即启动胃肠外抗凝（Ⅰ，C）。

·一旦确诊急性肺栓塞，若患者无抗凝禁忌证，推荐尽早启动抗凝治疗（Ⅰ，C）。

·推荐优先选择DOACs用于急性肺栓塞的口服抗凝治疗（Ⅰ，A）。

·若选择华法林用于急性肺栓塞的抗凝治疗，推荐在胃肠外抗凝治疗开始后24 h内重叠使用华法林，并调整INR至2.0~3.0，INR达标后即可停用胃肠外抗凝药物（Ⅰ，A）。

3.抗凝治疗时限：急性肺栓塞的抗凝治疗疗程至少为3个月。延长抗凝治疗可降低治疗期间VTE的复发风险，但无法降低停用抗凝治疗后VTE的复发风险，同时可能增加出血风险。因此，需综合权衡VTE复发风险与出血风险，筛选适合延长或长期抗凝治疗的患者。急性肺栓塞患者VTE复发的风险因素见 表9 。对于遗传性易栓症患者、存在持续性危险因素、复发性VTE和合并活动性肿瘤的患者，通常需要长期抗凝治疗。

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【推荐意见】

·推荐所有急性肺栓塞患者的抗凝治疗疗程应至少3个月（Ⅰ，A）。

·对于存在一过性或可逆性危险因素的非肿瘤急性肺栓塞患者，推荐抗凝治疗疗程为3个月（Ⅰ，B）。

·对于存在持续性危险因素或无明显危险因素的非肿瘤急性肺栓塞患者，推荐在完成3个月抗凝治疗后考虑延长抗凝（Ⅱa，C）。

·推荐对无一过性或可逆危险因素的VTE复发患者进行长期抗凝治疗（Ⅰ，B）

·推荐对抗磷脂综合征患者使用维生素K拮抗剂进行长期抗凝治疗（Ⅰ，B）。

·推荐对遗传性易栓症患者进行长期抗凝治疗（Ⅱa，B）。

三、再灌注治疗

1.系统性溶栓：溶栓是短时间内溶解血栓、恢复高危患者肺组织血流灌注、逆转右心衰竭的重要措施，有利于快速改善急性肺栓塞所致血流动力学不稳定，降低死亡率和复发率。急性肺栓塞患者是否进行溶栓治疗需基于危险分层、出血风险评估并结合不同中心的经验决定。

（1）常用溶栓药物：第1代溶栓药以链激酶和尿激酶为代表。此类药溶栓速度较慢，缺乏特异性，可能导致全身纤溶亢进，易引起严重出血。临床上不推荐链激酶用于急性肺栓塞治疗。尿激酶可直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统。我国“急性肺栓塞尿激酶溶栓治疗多中心临床试验”显示，采用尿激酶20 000 U/kg静脉滴注2 h，总有效率为86.1%，且无大出血发生。本指南建议使用尿激酶20 000 U/kg静脉滴注2 h的溶栓治疗方案。

第2代溶栓药包括纤溶酶原激活剂、重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）和尿激酶原等。我国研究显示，低剂量rt-PA（50 mg）持续静脉滴注2 h的疗效与美国食品药品监督管理局推荐剂量（100 mg）相当，但安全性更好，出血风险显著降低。本指南推荐rt-PA 50~100 mg持续静脉滴注2 h，体重<65 kg的患者总剂量不超过1.5 mg/kg。

注射用重组人尿激酶原是我国原研药物，其治疗急性肺栓塞的多中心Ⅱa期临床试验（ERUPTE研究，NCT03108833）已完成。结果显示，重组人尿激酶原50 mg的溶栓效果与纤溶酶原激活剂100 mg相近，但出血事件发生率显著降低 。

第3代溶栓药包括瑞替普酶、替尼普酶和兰替普酶等。其中，瑞替普酶是长效、特异性强的溶栓药。我国1项瑞替普酶治疗中危急性肺栓塞的临床研究证实，瑞替普酶（18 mg静脉推注2 min以上，半小时后重复1次）用于中危急性肺栓塞患者溶栓治疗的短期疗效确切，安全性良好。

（2）溶栓禁忌证：绝对禁忌证有出血性卒中或不明原因卒中病史，6个月内缺血性卒中，中枢神经系统肿瘤，3周内重大创伤、手术或头部外伤，易出血体质，活动性出血。相对禁忌证有6个月内短暂性脑缺血发作，正在口服抗凝药物，妊娠期或产后1周内，不可压迫的深部穿刺部位出血，创伤性心肺复苏后，难治性高血压（收缩压>180 mmHg），严重肝脏疾病，感染性心内膜炎，活动性消化道溃疡。

（3）溶栓时间窗：溶栓时间窗是指从血栓阻塞肺动脉或其分支引起临床症状到溶栓启动前的时间。时间窗的确定需结合急性肺栓塞的发病时间及复发时间。溶栓时间窗越短越好，最好在起病48 h内，最长不应超过2周。

（4）溶栓并发症：溶栓治疗的主要并发症为出血。用药前应充分评估出血风险，必要时配血并做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以便溶栓过程中取血检测。

【推荐意见】

·急性肺栓塞溶栓药物推荐使用rt-PA 50~100 mg或尿激酶20 000 U/kg静脉滴注2 h（Ⅱb，C）；或者使用瑞替普酶18 mg静脉推注超过2 min，30 min后重复上述剂量（Ⅱb，C）。

2.CDT：CDT可用于快速减少肺动脉血栓负荷。2022年《欧洲心脏病学会肺循环与右心室功能工作组及欧洲经皮心血管介入协会联合临床共识声明：急性肺栓塞的经皮治疗方案》推荐，对于高危肺栓塞患者，若存在溶栓禁忌证或溶栓治疗失败（即在溶栓治疗2~4 h后或完成局部溶栓后血流动力学无改善），可考虑启动CDT。对于中高危肺栓塞患者，若初始抗凝治疗后24~48 h未见改善，也可考虑启动CDT。对于已明确具有CDT适应证的急性肺栓塞患者，若患者已入住具备CDT能力的中心，应在60 min内启动CDT；若患者需转诊至具备CDT能力的中心，则应在最多90 min内启动CDT（ 图5 ）。

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CDT包括经导管溶栓、超声辅助溶栓及经导管机械取栓3种方法。后2种方法在国内外发展迅速，已有多种新型器械研发上市，用于中危和高危肺栓塞的治疗。传统经导管溶栓与系统性溶栓相比，使用溶栓药物的剂量较少，且能显著降低患者住院期间死亡率和颅内出血风险。超声辅助溶栓技术在经导管溶栓的基础上，利用特定频率的超声波能量和空化效应，松解血栓的超微结构，加速溶栓药物递送至血栓内部，使其更容易与溶栓药物结合，从而提升溶栓效率，可同时减少溶栓药物使用剂量和溶栓时间。EKOS系统（美国波士顿科学公司）是国际上首个上市应用的超声辅助溶栓装置，ULTIMA随机对照研究显示，相较于标准抗凝治疗，EKOS系统能在48 h内更大程度地降低中危肺栓塞患者右心室/左心室内径比值，且不增加大出血风险。随后的OPTALYSE PE研究进一步证实，在使用极低剂量溶栓药物（每侧肺4 mg纤溶酶原激活剂）的情况下，EKOS超声辅助溶栓系统仍能显著改善中危肺栓塞患者的右心功能。BASHIR系统（美国Thrombolex公司）是新型篮网辅助溶栓系统，可将篮网直接送至血栓内部，通过篮网张开后的多个注药孔直接溶栓，显著提高溶栓药物与血栓的接触面积。2022年发表的前瞻性、多中心、单臂研究（RESCUE研究）显示，使用BASHIR系统和低剂量溶栓药物（单侧肺7 mg rt-PA，双侧肺14 mg rt-PA）能显著减少急性肺栓塞患者血栓负荷，降低右心室/左心室内径比值，且大出血风险很低。经导管溶栓或超声辅助溶栓系统可显著减少溶栓药物用量，具有降低出血风险和操作简便等优点，但因仍需应用溶栓药物，出血风险高的患者慎用。

经导管机械取栓指通过碎栓或吸栓的方式直接清除栓塞，最大程度避免因使用溶栓药物所导致的出血风险。Angiojet系统（美国波士顿科学公司）是流变型血栓清除装置，通过高速喷射无菌盐水在导管尖端产生局部真空效应，将血栓吸入导管并高压击碎后吸出体外。尽管该方法主要用于动脉血栓和下肢深静脉血栓的清除，但在临床也常用于肺栓塞治疗，不过因在治疗过程中可能出现心动过缓、肺动脉痉挛、低氧血症加重以及死亡率增加等，被美国食品药品监督管理局给予黑框警告。FlowTriever系统（美国Inari Medical公司）则通过大口径导管抽吸联合三伞盘结构导管拉取血栓，可快速清除肺动脉近端大块血栓。FLARE研究显示，FlowTriever系统可有效改善中危肺栓塞患者术后48 h的右心室/左心室内径比值，且大出血风险较低。2023年的FLASH注册登记研究入选来自美国50家中心共800例中危或高危肺栓塞患者，结果显示，使用FlowTriever取栓系统治疗后患者病情快速改善，住院期间死亡率仅为0.3%，且未发生器械相关严重不良事件，安全性良好。2024年发布的随机对照临床试验显示，中危肺栓塞患者使用FlowTriever系统机械取栓相比经导管溶栓能进一步减少临床恶化，缩短重症监护病房停留时间。Indigo系统（美国Penumbra Inc公司）是计算机辅助血栓抽吸系统，通过连接负压泵并根据计算机系统识别血栓，减少在非血栓部位抽吸造成的失血。EXTRACT-PE研究证实，Indigo系统能显著降低中危肺栓塞患者术后48 h的右心室/左心室内径比值，大出血风险仅为1.7%。

近年来，国内企业也在研发多种类型的CDT器械用于肺栓塞治疗。Tendvia（中国上海腾复医疗科技有限公司）是国内首款大口径肺动脉机械吸栓配合伞盘取栓系统，临床研究证实其可安全有效地治疗中高危急性肺栓塞，并已于2024年获批上市。现有的经导管机械取栓系统能避免或减少溶栓药物的应用，从而降低出血风险，但仍需注意术中失血风险，临床应用时应充分评估。

CDT的建议步骤如下：（1）遵循相关指南建议进行肺栓塞管理和药物治疗；（2）启动PERT，评估CDT适应证、禁忌证和可行性；（3）进行介入前准备，并签署知情同意书；（4）术前和术后监测生命体征和氧饱和度，有条件的情况下可行床旁超声心动图评估右心结构和功能；（5）通过股静脉或颈内静脉建立血管通路，若术前未行血管超声明确下肢DVT情况，建议穿刺成功后行股静脉造影，评估入路静脉和下腔静脉内是否有血栓；（6）术前和术后监测肺动脉压力和混合静脉氧饱和度，以评估治疗效果；（7）根据肺动脉血栓的位置，进行主肺动脉或选择性肺动脉造影，选择性常规肺动脉造影时，以5 ml/s的速度推注10 ml碘造影剂，左前斜20°视图用于显示左肺动脉，右前斜20°视图用于显示右肺动脉；（8）将选取的CDT系统置入靶病变部位并进行血栓清除；（9）CDT围术期常规胃肠外抗凝治疗，并监测抗Ⅹa因子、活化凝血时间或APTT；（10）CDT术后继续肺栓塞管理和胃肠外抗凝治疗，直至血流动力学稳定。

3.外科肺动脉血栓清除术：肺动脉血栓清除术是治疗急性肺栓塞的有创方法，通常在体外循环支持下进行。手术通过切开肺动脉，采用吸引、血液逆行灌注或人工按摩等方式清除肺动脉内血栓。该方法主要适用于存在溶栓禁忌证或其他治疗失败的高危或中危肺栓塞患者。肺动脉血栓清除术的死亡率与患者病情密切相关，尤其是术前是否发生心搏骤停。近期研究表明，在ECMO支持下进行肺动脉血栓清除术可显著提升高危急性肺栓塞患者的术后生存率，患者住院期间和术后1年的生存率分别高达93%和91%。因此，对于高危肺栓塞患者，肺动脉血栓清除术是一种有效的治疗选择。

四、下腔静脉滤器

下腔静脉滤器置入旨在通过机械方法阻止下肢静脉血栓进入肺循环。其适应证包括：（1）急性肺栓塞患者存在抗凝绝对禁忌证；（2）充分抗凝治疗后肺栓塞仍复发。置入下腔静脉滤器可显著降低急性肺栓塞复发率，但可能增加DVT风险，且对患者长期生存率无显著影响。因此，目前多主张使用临时滤器，不推荐常规置入下腔静脉滤器。

【推荐意见】

·对于存在抗凝治疗绝对禁忌证的急性肺栓塞患者，可考虑置入下腔静脉滤器（Ⅱa，C）。

·对于充分抗凝治疗后肺栓塞复发的患者，可考虑置入下腔静脉滤器（Ⅱa，C）。

·通常不推荐对肺栓塞患者常规置入下腔静脉滤器（Ⅲ，A）。

参考文献：中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性肺栓塞诊断和治疗指南2025J.中华心血管病杂志,2025,53(6):587-619.D0I:10.3760/ema.i.cn112148-20250225-00140.